И.А. МАКАРОВА, доцент кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ (Москва), доктор медицинских наук
Абдоминальный болевой синдром — ведущий в клинике большинства заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов, к началу XXI века точность диагностики этиологических факторов абдоминальной боли составляет всего 50%. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является в гастроэнтерологии классическим примером популяционно значимого заболевания с психосоматической детерминацией, сопровождающегося, как правило, стойкими проявлениями абдоминальной боли при отсутствии объективных биохимических и патоморфологических маркеров. Статистические исследования свидетельствуют, что практически у половины больных с хроническими болевыми синдромами наблюдается депрессия.
К боли присоединяется депрессия
У больных депрессией хронические болевые синдромы встречаются в 50—60% случаев, что вполне объяснимо. Длительно существующий болевой синдром, постоянно приносящий страдания больному и снижающий качество его жизни, может стать причиной возникновения депрессивных расстройств. Присоединяющаяся к боли депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и способствует ее хронификации. В любом из перечисленных случаев сосуществующие боль и депрессия всегда усугубляют друг друга, формируя типичный порочный круг боль—депрессия—боль—депрессия. Таким образом, боль как явление у человека включает эмоциональный, вегетативный, двигательный и поведенческий компоненты и, следовательно, представляет собой основанное на болевом ощущении психофизиологическое состояние организма.
Наиболее драматичным проявлением функциональных расстройств ЖКТ психогенной природы, выявляющимся у 30—60% больных, находящихся в отделении гастроэнтерологии, является абдоминалгия. Особенностью абдоминалгий при тревожных расстройствах является их склонность к пароксизмам, а также яркое психовегетативное сопровождение: гипервентиляция, повышение нервно-мышечной возбудимости, усиление моторики. Имеется определенная связь между субъективными переживаниями больного, динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением тех или иных соматических симп-томов. Пациенты с СРК, воспринимающие боль в животе как катастрофу, как правило, относят себя к больным людям и имеют худший прогноз.
В ряде работ, опубликованных в последние годы, есть сведения о других внекишечных болевых синдромах, встречающихся у больных с СРК, — это фибромиалгия и интерстициальные циститы.
Бестселлер Александра Розенфельда
Слово «боль» происходит от латинского «poena», означающего «наказание». Karoly Р. в 1985 году предложил шесть компонентов боли. Боль описывается как «неприятное ощущение и эмоциональный опыт в сочетании с важным или потенциально опасным повреждением». Биологи утверждают, что причины, вызывающие боль, всегда тесно связаны с каким-либо важным повреждающим фактором. Боль всегда неприятна, поэтому является и эмоциональным опытом. Кроме того, на уровень восприятия боли влияют ее когнитивная и эмоциональная оценки. Значительную роль играет фиксация внимания пациента на болевом синдроме. Характер и локализация болевого абдоминального синдрома, обусловленного органическими гастроэнтерологическими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит, достаточно хорошо известны практикующему врачу. Наибольшую сложность представляет трактовка хронической абдоминальной боли функционального характера. Функциональной принято называть хроническую боль, которая беспокоит пациента не менее 3-х месяцев, периодически ослабевая и усиливаясь, и не находит объяснения при самом тщательном обследовании больного.
В современной гастроэнтерологии функциональный абдоминальный болевой синдром не относится ни к чисто соматическим расстройствам, ни к группе психических нарушений, а рассматривается (подобно СРК) как биопсихосоциальное заболевание. В основе боли у таких пациентов лежит феномен гиперчувствительности, нарушение механизмов регуляции центральной ноцицепции и эндогенных антиноцицептивных систем. Трудность в этих случаях заключается в том, что при обследовании не обнаруживается органического или морфологического субстрата, вызывающего боль. Именно этим больным чаще всего необоснованно назначают анальгетики, руководствуясь пониманием боли только как симптомом, без учета ее механизмов. 15 лет назад, впервые за всю историю американской книготорговли, первое место по спросу у читателей занял не детектив или любовный роман, а научно-популярный бестселлер о боли, написанный всемирно известным специалистом в этой области Александром Розенфельдом.
«У меня без конца рапанье!»
На обращающихся к нему знаменитостях предприимчивый доктор и ставил тонкие психологические опыты, послужившие основой для книги. Профессор с невозмутимым видом задавал своим необычным пациентам неизменный вопрос, приводивший их в глубокое замешательство: «Вы случайно на рапанье не жалуетесь?» Ответы самых популярных людей на планете способны были развеселить даже законченного пессимиста. «Я хожу по врачам годами, и никто не понимал, что со мной. Рапанье — вот это и есть», — нашлась актриса из Голливуда, страдавшая болью в животе из-за непереносимости молочных продуктов. «Конечно! У меня без конца рапанье, но я чувствую себя лучше после того, как схожу в туалет», — порадовал итальянский продюсер, ощущавший постоянную тяжесть в правом подреберье, в котором располагался набитый камнями желчный пузырь.
И только один из «подопытных кроликов» с мировым именем имел мужество сказать: «Я не знаю, о чем вы меня спрашиваете». Действительно, в медицинских справочниках симптома под названием «рапанье» нет. Доктор Розенфельд нарочно придумал нелепое слово, чтобы публично доказать очевидный факт: просьба точно описать свои ощущения ставит в тупик. По мнению американских врачей, грамотное описание боли, которую испытывает пациент, в 9 из 10 случаев помогает врачу поставить правильный диагноз. Если реакцию на внешнее раздражение можно оценить с помощью альгезиметра, то боль, которая зародилась внутри, объективно измерить нельзя, как не измерить универсальным сантиметром чувство любви, страха или голода... Вот почему Маг-Гилловский болевой опросник (Mc Gill Pain Questionnaire — MPQ), созданный одним из основоположников современной теории боли Рональдом Мелзаком, включающий в себя 78 слов, наиболее часто употребляемых при описании мучительных ощущений, представляет интерес для включения в программу обследования больных СРК.
Синдром кишечной псевдообструкции
Механизм формирования боли сложен. Среди болевых рецепторов выделяют: высокопороговые механорецепторы, ноцицепторы «интенсивности» и «молчащие» ноцицепторы. К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества — алгогены, инициирующие проведение болевой реакции и повышающие чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям. Периферические медиаторы представлены интерлейкинами, гистамином, простагландинами, молочной кислотой и др. Существенное значение в формировании болевой чувстительности на уровне ЦНС играют: серотонин, ГАМК, вазоинтестинальный пептид и норадреналин. В мозге находится большое количество серотониновых и норадренергических рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (болевых) структур входят серотонинергические и норадреналинергические волокна. О модулирующем воздействии серотонина на нейроактивность упоминалось в воротной теории боли. В ряде психобиологических исследований этого периода также указывалось на ряд признаков, общих для больных с хронической идиопатической болью и депрессией: короткий REM (rapid eye movement) — быстрое движение глазами во сне, низкая концентрация метаболитов серотонина и субстанции Р, высокая концентрация эндорфинов.
Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем. Боль имеет широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, от терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной боли, схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома кишечной псевдообструкции (синдрома Огилви). Заслуживает внимания нередкая особенность больных с функциональными заболеваниями ЖКТ описывать свои ощущения, пользуясь прилагательными («страшные», «ужасные» боли и т.п.) и сравнительными описаниями («как будто режут», «точно кол вогнали», «словно пчелы кусают» и т.п.); дискомфорт может быть описан как наличие тяжелой ноши или даже «камня» в какой-то части или по всей брюшной полости. Чаще всего боль локализуется внизу живота, в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе. Иногда боли могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, симулируя патологию желчных путей и язвенную болезнь желудка.
Предположение о том, что локализация боли при СРК точно соответствует проекции на переднюю брюшную стенку того или иного спазмированного отдела толстой кишки, подтверждения не нашло. Пациенты с этим недугом ощущают себя крайне дезадаптированно на рабочем месте и в коллективе. Помимо чисто физических страданий они нередко акцентуированы на возможности посетить туалет. В конечном итоге это обстоятельство может влиять даже на выбор места работы. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения, как правило, связаны с нарушением диеты, стрессовыми факторами или переутомлением, появляются сразу после еды и сопровождаются вздутием живота, метеоризмом, усилением перистальтики кишечника, диареей или урежением стула.
Ситуация под названием аллодиния
Часто боли усиливаются при употреблении продуктов, богатых клетчаткой (грубые сорта мяса, сырые овощи и фрукты) или легко подвергающихся брожению (фруктовые соки, рафинированные углеводы). Боли стихают после дефекации и отхождения газов. Для больных СРК с синдромом хронической абдоминальной боли, кроме моторных, очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью (гипералгезией), т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижению болевого порога. Гипотеза о том, что причиной «функциональных» жалоб может быть низкий сенсорный порог, была выдвинута приблизительно 20 лет назад. С тех пор увеличивающееся число исследований подтвердило, что ректальное растяжение является более чувствительным и вызывает неотложные позывы на дефекацию или боль у больных СРК при более низких объемах растягивающего баллона, чем у пациентов контрольной группы. Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.
Но при этом следует отметить, что больным СРК не свойственна генерализованная гиперчувствительность к болевым соматическим раздражителям (за исключением пациентов с синдромом фибромиалгии). При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечной трубки как дистальных, так и проксимальных отделов кишечника. Но при этом было отмечено, что уровень висцеральной гиперчувствительности может различаться в различных отделах кишечника у больных СРК. Ситуация, при которой физиологические стимулы воспринимаются как крайне болезненные, получила название «аллодиния». В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях. Следует отметить, что сенсорно-моторные аномалии имеют определенные различия; так, у пациентов с преобладанием поносов отмечается более высокая скорость транзита кишечного содержимого, высокоамплитудные сокращения кишечника, более низкий уровень растяжения кишечника для возникновения феномена висцеральной гиперчувствительности, чем у пациентов с преобладанием запоров. Наибольшую роль в развитии гипералгезии играют серотониновые рецепторы разных типов, холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов.
